Да__ Нет__

19. Как правило, на вашей тарелке больше мяса, чем овощей?

Да__ Нет__

20. Как правило, вы выпиваете больше двух бокалов вина или других алкогольных напитков в день?

Да__ Нет__

21. Едите ли вы сладости или десерты каждый день?

Да__ Нет__

ВАША АПТЕЧКА

22. Принимаете ли вы регулярно какие-либо медицинские препараты, доступные по рецепту или без рецепта, которые могут быть вредны для вашего мозга? Говоря «регулярно», я имею в виду пять раз в неделю или больше. И не спешите давать отрицательный ответ: подобными опасными для мозга свойствами обладают многие антацидные и обезболивающие средства, препараты для лечения болезней сердца и астмы и даже некоторые контрацептивы. Ниже я предлагаю перечень лекарств, которые могут оказывать негативное воздействие на мозг. В этом вопросе каждое из принимаемых вами потенциально опасных средств – это отдельный ответ «да». Запишите, сколько отдельных видов препаратов, которые могут негативно влиять на работу мозга, вы принимаете.

Да__ Нет__

ПРИВЫЧКИ

23. Как правило, продолжительность вашего ночного сна меньше восьми часов?

Да__ Нет__

24. Вы говорите по мобильному телефону без наушника?

Да__ Нет__

25. Вы ведете преимущественно сидячий образ жизни? (То есть без регулярных занятий спортом: не менее 30 минут активных упражнений – к примеру, быстрой ходьбы, бега, силовых тренировок как минимум три раза в неделю.)

Да__ Нет__

26. Вы курите или курили в последние 20 лет?

Да__ Нет__

27. Вы когда-нибудь принимали кокаин?

Да__ Нет__

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА

28. Вы пьете воду из колодца или скважины?

Да__ Нет__

29. Вам приходилось жить в непосредственной близости от полей или огорода, регулярно обрабатываемых инсектицидными средствами?

Да__ Нет__

30. Дом, в котором вы живете, построен раньше 1978 года?

Да__ Нет__

31. Вы используете электрическое одеяло? Находится ли радиобудильник на расстоянии менее одного метра от вашей головы?

Да__ Нет__

УРОВЕНЬ СТРЕССА

32. Переживаете ли вы стресс в настоящий момент? К примеру, у вас сложная ситуация на работе, или вы разводитесь, или не можете найти работу, у вас финансовые сложности или вам приходится ухаживать за тяжелобольным человеком?

Да__ Нет__

33. Согласны ли вы с тем, что ваша жизнь занята преимущественно работой, то есть вы крайне редко находите возможность отдохнуть и заняться тем, что не связано с основной деятельностью?

Да__ Нет__

34. Воспитывались ли вы в семье, где был только один родитель?

Да__ Нет__

35. У вас трое или более братьев и сестер?

Да__ Нет__

36. Вам пришлось потерять одного из родителей в детском или подростковом возрасте?

Да__ Нет__

37. Приходилось ли вам переживать физическое или эмоциональное насилие в детском или подростковом возрасте?

Да__ Нет__

38. Приходилось ли вам служить в армии во время военных действий?

Да__ Нет__

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

39. Страдал ли кто-то из ваших родителей, бабушек или дедушек, двоюродных братьев или сестер такими неврологическими заболеваниями, как болезни Альцгеймера, Паркинсона, старческое слабоумие? Перенес ли кто-то из них инсульт?

Да__ Нет__

40. Согласны ли вы, что ваш нынешний вес превышает допустимый уровень более чем на десять килограммов?

Да__ Нет__

41. Диагностирован ли у вас диабет I или II типа?

Да__ Нет__

42. Была ли у вас когда-либо диагностирована депрессия?

Да__ Нет__

43. Была ли у вас травма головы, в результате которой вы теряли сознание?

Да__ Нет__

44. Страдали ли вы от коронарной недостаточности?

Да__ Нет__

45. Страдаете ли вы от повышенного давления (неважно, принимаете ли вы по этому поводу меры или нет), при котором либо верхний показатель превышает 150, либо нижний показатель выше 85?

Да__ Нет__

ПРИНИМАЕТЕ ЛИ ВЫ КАКИЕ-ЛИБО ИЗ ЭТИХ ПРЕПАРАТОВ?

Антацидные средства для снижения кислотности желудка

Непатентованное наименование: гидроокись алюминия (с карбонатом магния, гидроксидом магния, симетиконом или трисиликатом магния). Тип препарата: антацид.

Непатентованное наименование: циметидин.

Непатентованное наименование: фамотидин.

Непатентованное наименование: лансопразол.

Непатентованное наименование: низатидин.

Непатентованное наименование: омепразол.

Непатентованное наименование: ранитидин.

Обезболивающие препараты

Непатентованное наименование: аспирин (ацетилсалициловая кислота).

Обезболивающие препараты, не содержащие аспирина

Непатентованное наименование: ацетаминофен.

Антидепрессанты

Непатентованное наименование: амитриптилин.

Непатентованное наименование: дезипрамин.

Непатентованное наименование: доксепин.

Непатентованное наименование: имипрамин.

Непатентованное наименование: нортриптилин.

Непатентованное наименование: протриптилин.

Антипсихотические средства

Препараты для снижения кровяного давления

Непатентованное наименование: атенолол.

Непатентованное наименование: бисопролол.

Непатентованное наименование: буметанид.

Непатентованное наименование: клонидин.

Непатентованное наименование: фуросемид.

Непатентованное наименование: гидралазин.

Непатентованное наименование: гидрохлоротиазид; диуретик, применяемый самостоятельно или в сочетании с другими препаратами для снижения кровяного давления.

Непатентованное наименование: метопролол.

Непатентованное наименование: надолол.

Непатентованное наименование: пиндолол.

Непатентованное наименование: пропранолол.

Непатентованное наименование: торсемид.

Непатентованное наименование: триамтерен.

Средства для снижения уровня холестерина

Непатентованное наименование: аторвастатин.

Непатентованное наименование: колестирамин.

Непатентованное наименование: флувастатин.

Непатентованное наименование: ловастатин.

Непатентованное наименование: правастатин. Торговое наименование: Pravachol.

Непатентованное наименование: симвастатин. Торговое наименование: Zocor.

Антидиабетические препараты

Непатентованное наименование: глипизид.

Непатентованное наименование: глибурид.

Непатентованное наименование: метформин.

Непатентованное наименование: толазамид.

Препараты для лечения астмы

Непатентованное наименование: беклометазон (оральный ингалятор).

Непатентованное наименование: будесонид (оральный ингалятор).

Непатентованное наименование: будесонид (назальный ингалятор).

Непатентованное наименование: флунизолид (оральный ингалятор).

Непатентованное наименование: флунизолид (назальный ингалятор).

Непатентованное наименование: флутиказон (оральный ингалятор).

Непатентованное наименование: мометазон (назальный ингалятор).

Непатентованное наименование: теофиллин.

Непатентованное наименование: триамцинолон (оральный ингалятор).

Антибиотики

Непатентованное наименование: триметоприм (часто назначается при хронических инфекциях мочевыводящих путей).